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01.03.2017 | Phototherapie | Übersichtsartikel | Onlineartikel

aus: Der Hautarzt 4/2017

Wirksamkeit der Phototherapie bei chronischer Urtikaria

Zeitschrift:
Der Hautarzt

Autor: Dr. E. Makrantonaki

Verlag: Springer Medizin

Abstrakt

Originalpublikation
Bishnoi A et al (2017) Phototherapy using narrowband ultraviolet B and psoralen plus ultraviolet A is beneficial in steroid-dependent antihistamine-refractory chronic urticaria: a randomized, prospective observer-blinded comparative study. Br J Dermatol 176(1):62–70
Hintergrund.
Die chronisch spontane Urtikaria (CSU) ist durch das plötzliche Auftreten von Quaddeln und/oder Angioödemen über eine Dauer von >6 Wochen charakterisiert. Laut der neuen Richtlinien, veröffentlicht von der Europäischen Akademie für Allergie und klinische Immunologie (EAACI), werden Antihistaminika der zweiten Generation (AH1) als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung angesehen. Die Zweitlinientherapie beinhaltet die Aufdosierung von AH1. Dennoch reagieren 5–50 % der Patienten nicht adäquat auf AH1 [ 13]. Demzufolge ist die dritte Behandlungsoption dieser Patienten die Zugabe des rekombinanten humanisierten monoklonalen Antikörpers gegen Immunglobulin E (Anti-IgE) Omalizumab [ 4] oder von Immunsuppressiva, u. a. Ciclosporin A, und Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten, z. B. Montelukast [ 13]. Die Wirksamkeit von Kortikosteroiden ist in mehreren Studien belegt worden, jedoch sollte ihre Anwendung möglichst limitiert und kurzfristig gehalten werden, um begleitende unerwünschte Wirkungen zu meiden [ 13]. Eine Reihe von Bewertungssystemen wurde entwickelt, um die Aktivität der Erkrankung und den Leidensdruck der Patienten zu evaluieren. Unter anderen werden der Urtikaria-Aktivitäts-Score (UAS), der auf der Beurteilung charakteristischer Urtikariasymptome basiert und somit den Krankheitsverlauf und den Behandlungserfolg dokumentiert [ 5], und die Outcome-Scoring-Skala (OSS), die den Therapieerfolg bestimmt, empfohlen ([ 6]; Tab.  1).
Tab. 1
Bewertungssysteme bei chronisch spontaner Urtikaria
Urtikaria-Aktivitäts-Score (UAS) a
Score
Quaddeln
Juckreiz
0
Keine
Kein
1
Mild
Mild
2
Moderat
Moderat (ohne Beeinträchtigung des Schlafs)
3
Schwerwiegend
Schwerwiegend (beeinträchtigte tägliche Aktivität und Schlaf)
Outcome-Scoring-Skala (OSS)
1
Keine Verbesserung
2
Minimale Verbesserung (symptomatisch [±], keine Änderung der Häufigkeit und des Ausmaßes der Krankheit)
3
Moderate Verbesserung (symptomatisch [+], weniger Häufigkeit und Ausmaß der Krankheit)
4
Deutliche Verbesserung (zeitweise Episoden, symptomatische Verbesserung [++], reduzierte Anwendung von Antihistaminika)
5
Komplette Abheilung (mit oder ohne Antihistaminika)
aaUAS7: mittlerer Wert des UAS, evaluiert über 1 Woche und geteilt durch 7 (Punktezahl 0 bis 6)
Originalpublikation.
Das Ziel dieser Studie war es, die Effizienz von Psoralen plus UVA (PUVA) und Schmalband-UVB (NB-UVB)-Therapie bei der steroidabhängigen Antihistaminika-refraktären chronischen spontanen Urtikaria (CSU) zu evaluieren. Es wurden 50 Patienten mit einer steroidabhängigen CSU (mittlere Dauer: >3 Jahre) von 526 konsekutiv untersuchten Patienten mit chronischer Urtikaria im Rahmen einer randomisierten, prospektiven, einfach verblindeten Vergleichsstudie rekrutiert und mittels PUVA (Gruppe A, n = 25) oder NB-UVB (Gruppe B, n = 25) 3‑mal wöchentlich über 90 Tage behandelt. Im Anschluss gab es ein Follow-up nach weiteren 90 Tagen. Die Inklusionskriterien beinhalteten eine kontinuierlich aktive Erkrankung mit Quaddeln, Juckreiz und/oder Angioödemen für mindestens 6 Monate, einen refraktären Krankheitsverlauf gegenüber 4‑facher Dosiserhöhung von AH1 der zweiten Generation über mindestens 3 aufeinanderfolgende Monate und wiederholte Stoßtherapien mit Kortikosteroiden. Zu den Exklusionskriterien gehörten u. a. physikalische Urtikaria, Urtikariavaskulitis, Angioödeme ohne Quaddeln, Schwangerschaft und schwere hepatische und renale Erkrankungen. Die Behandlungseffizienz wurde mittels aUAS7 (mittlerer Wert des Urtikaria-Aktivitäts-Scores evaluiert über 7 Tage) und OSS alle 2 Wochen dokumentiert.
Das primäre Ziel der Studie war es, jegliche Modifizierungen des aUAS7 vom Beginn der Behandlung bis Tag 90 bei den Gruppen A und B zu dokumentieren. Zu den sekundären Endpunkten gehörten Änderungen des OSS vom Beginn der Behandlung bis Tag 90 sowie des aUAS7 und OSS bis nach dem Follow-up (Tag 180) bei beiden Gruppen. Weitere Parameter, u. a. Veränderung des zirkulierenden IgE-Spiegels, des autologen Serumhauttests (ASST) und des autologen Plasmahauttests (APST), wurden nach der Behandlung auch in Betracht gezogen. Interessanterweise zeigten die mittleren Werte von aUAS7 eine progrediente Reduktion von 4,9 ± 0,8 und 5,0 ± 0,7 auf 1,9 ± 0,7 und 1,4 ± 0,7 am Tag 90 jeweils in den Gruppen A und B. Eine weitere Abnahme der Werte wurde am Tag 180 beobachtet auf 1,5 ± 0,8 und 1,4 ± 1,0 in jeweils beiden Gruppen. Die OSS-Werte zeigten eine Zunahme von 1,6 ± 0,5 in der Gruppe A und 1,3 ± 0,5 in der Gruppe B auf 3,9 ± 0,3 und 4,0 ± 0,3 am Tag 90 in beiden Gruppen und 3,9 ± 0,5 bzw. 4,0 ± 0,6 am Tag 180. NB-UVB zeigte eine signifikant höhere Effizienz als PUVA. Die registrierten unerwünschten Wirkungen der Behandlung waren minimal, und keine von den oben genannten Therapien wurde im Verlauf unterbrochen. Darüber hinaus wurde der zirkulierende IgE-Spiegel in beiden Gruppen und insbesondere in der Gruppe A ( p = 0,002) reduziert, und sowohl der ASST als auch der APST zeigten sich negativ bei fast der Hälfte der ASST/APST-positiven Patienten ( p < 0,003) nach den jeweiligen Behandlungen. Nach dem Follow-up waren 4 Patienten komplett beschwerdefrei, 42 Patienten zeigten eine deutliche Verbesserung der Symptomatik, 2 Patienten eine moderate und 1 Patient eine minimale Verbesserung. Ein Rezidiv gab es bei nur 1 Patienten der Gruppe B.

Kommentar

Der Leidensdruck von Patienten mit einer therapierefraktären chronischen Urtikaria ist ausschlaggebend. Aus diesem Grund bedürfen die Erforschung dieser Erkrankung und die Entwicklung von effektiven therapeutischen Strategien einer großen Aufmerksamkeit. Die Wirksamkeit der Phototherapie in der Behandlung der chronischen Urtikaria war in mehreren Studien schon belegt, dennoch haben randomisierte prospektive Studien bezüglich der Behandlung von AH1-therapierefraktärer CSU mit PUVA und NB-UVB noch gefehlt. Bishnoi et al. haben in einem gut geplanten Studiendesign vorstellen können, dass die Phototherapie und insbesondere die NB-UVB eine effektive, sichere und v. a. kostenlimitierende therapeutische Möglichkeit für steroidabhängige CSU sein könnte. Der genaue Wirkmechanismus der Phototherapie bei der Urtikaria ist noch nicht völlig geklärt. Eine immunmodulatorische Wirkung einschließlich die Verringerung der Mastzellenreaktivität, deren Degranulation und Histaminfreisetzung sowie die Produktion von entzündungshemmenden Mediatoren, z. B. IL-10, wurden bei anderen Erkrankungen nach Phototherapie berichtet [ 7, 8]. Interessant ist der Befund, dass PUVA den zirkulierenden IgE-Spiegel bei den CSU-Patienten signifikant reduziert. In dieser Studie ist die Verringerung des aUAS7 vergleichbar mit der Beobachtung in klinischen Studien nach Omalizumab-Gabe [ 3] und spiegelt sich in der Verbesserung der OSS und der Patientenzufriedenheit wider.
Nichtdestotrotz sollte man dazu erwähnen, dass die Autoren keine Kontrollgruppe einbezogen haben und dass der aUAS7 zwar Informationen über die Häufigkeit der Quaddeln und des Juckreizes übermittelt, aber nicht über die Häufigkeit der Angioödeme, die in der Studie nicht evaluiert wurde. Ein langfristiger Ansatz zur Dokumentation von möglichen Rezidiven nach der Phototherapie wäre auch wünschenswert. Dennoch stellt die Phototherapie zur Behandlung der therapierefraktären CSU im Vergleich zur immunsuppressiven Therapie, wie z. B. Cyclosporin A, aufgrund der geringen unerwünschten Wirkungen eine gute Alternative dar. Zukünftige Vergleichsstudien der Phototherapie mit Omalizumab bei der Behandlung von CSU wären von großem Interesse.

Fazit für die Praxis

  • Eine 3‑monatige PUVA- bzw. NB-UVB-Phototherapie hat sich als effektiv und gut wirksam in der Behandlung von chronisch spontaner therapierefraktärer Urtikaria erwiesen.
  • Die Wirksamkeit der Phototherapie wird über die Beendigung der Behandlung hinaus beibehalten.
  • NB-UVB zeigt gegenüber PUVA eine signifikant bessere Effizienz.
  • Unerwünschte Wirkungen der Phototherapie sind minimal und gut kontrollierbar.

Interessenkonflikt

E. Makrantonaki gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur